“驾照式记分”守好百姓看病钱
从源头治理，济南遏制医保基金滥用
4月9日上午，济南市政府新闻办召开新闻发布会，围绕济南市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况进行介绍。山东商报·速豹新闻网记者从会上获悉，为加强医保基金监管的源头治理，济南将对定点医药机构相关人员实行“驾照式”记分，对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。
◎本组撰文 山东商报·速豹新闻网记者 王颂博 张柯
医保统筹基金去年支出213.75亿元
“截至2024年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。”“2024年，全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，职工、居民医保基金均保持当期盈余。”“2024年，为7万余人发放生育津贴近12亿元；将辅助生殖技术等纳入医保支付，共2.59万人次就诊，报销费用3101万元。”发布会上，济南市医疗保障局党组书记刘航英用一组亮眼的数据介绍了济南市医保系统去年的工作成绩。
据悉，下一步，济南将以“项目提升年”为总牵引，统筹推进民生保障和服务经济社会发展。
进一步优化基金运行机制。持续推动全民参保工作，严格落实参保激励惩戒机制。邀请专业精算机构开展基金运行分析研究，持续提升医保政策体系的科学性。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，严控不合理费用增长，确保医保基金收支平衡、略有结余。
进一步完善待遇保障体系。及时跟进生育医疗费省内异地联网结算工作，持续完善生育津贴“免申即享”服务。扎实做好困难群体的甄别发现和医疗救助费用结算。进一步扩大辅具租赁服务产品目录，培育打造连锁化、品牌化的标杆护理机构。
进一步完善基金管理体系。常态化发布医保基金使用“负面清单”，重点查处挂床住院、超量开药等违法违规行为。推进反欺诈大数据应用国家试点，加强对事前提醒功能启用率、遵从率和事中拒付金额等指标的跟踪监管。
进一步提升经办服务效能。全面推广医保码、移动支付等数字化服务，积极开展医保影像云索引工作试点，助推检查结果互认共享，探索医学影像深度应用新路径。
长护险累计支付待遇达18.04亿元
“一人失能，全家失衡”，随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题成为社会痛点。济南市作为长期护理保险的国家试点城市，在该方面都做了哪些工作？
对此，济南市医疗保障局党组成员、副局长国亮介绍，济南持续完善长期护理保险制度体系，落实国家局失能等级评估标准，划分6个失能等级，根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，济南市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。
不断强化长期护理服务供给，综合考虑失能人数、人员分布、机构类型、服务能力等因素，合理规划护理机构数量与布局，确保照护资源供需适配、动态平衡，济南全市现有定点长护服务机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”；开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境；开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。
制定完善居家护理服务规范及照护计划参考，建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。
【聚焦】
至高终止医保支付资格“驾照式记分”如何记
“病人该不该住院、做哪些检查、用什么药主要依据医生临床诊断，可以说医务人员处于医保基金使用链条的关键环节。”济南市医保局党组成员、副局长王东说。
医务人员手握处方“一支笔”，是维护医保基金安全的重要力量。为此，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于去年联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对医保支付资格管理进行了明确要求，采用“驾照式记分”的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分。
王东介绍，对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用；对较为严重的违法违规行为，则要多记分，按规定给予相应惩戒处理；对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。“目前，我市准备工作已基本就绪，下一步将有计划、分步骤地推进实施，切实提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”
加强医保基金监管的源头治理，上述的“驾照式记分”只是其中一环。据悉，济南还将推进定点医药机构开展自查自纠，压实其自我管理主体责任；推进药品“追溯码”采集与监管应用，精准打击“回流药”等不法现象。
“在这里也提醒广大参保人，‘卖药必扫码，买药请验码’，购药时请主动监督不扫码的行为，购药后也可在国家医保服务平台APP上查询药品耗材的追溯信息，共同维护好基金安全和自身权益。”王东说。
◎本组撰文 山东商报·速豹新闻网记者 王颂博 张柯
医保统筹基金去年支出213.75亿元
“截至2024年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。”“2024年，全市医保统筹基金收入231.99亿元、支出213.75亿元，职工、居民医保基金均保持当期盈余。”“2024年，为7万余人发放生育津贴近12亿元；将辅助生殖技术等纳入医保支付，共2.59万人次就诊，报销费用3101万元。”发布会上，济南市医疗保障局党组书记刘航英用一组亮眼的数据介绍了济南市医保系统去年的工作成绩。
据悉，下一步，济南将以“项目提升年”为总牵引，统筹推进民生保障和服务经济社会发展。
进一步优化基金运行机制。持续推动全民参保工作，严格落实参保激励惩戒机制。邀请专业精算机构开展基金运行分析研究，持续提升医保政策体系的科学性。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，严控不合理费用增长，确保医保基金收支平衡、略有结余。
进一步完善待遇保障体系。及时跟进生育医疗费省内异地联网结算工作，持续完善生育津贴“免申即享”服务。扎实做好困难群体的甄别发现和医疗救助费用结算。进一步扩大辅具租赁服务产品目录，培育打造连锁化、品牌化的标杆护理机构。
进一步完善基金管理体系。常态化发布医保基金使用“负面清单”，重点查处挂床住院、超量开药等违法违规行为。推进反欺诈大数据应用国家试点，加强对事前提醒功能启用率、遵从率和事中拒付金额等指标的跟踪监管。
进一步提升经办服务效能。全面推广医保码、移动支付等数字化服务，积极开展医保影像云索引工作试点，助推检查结果互认共享，探索医学影像深度应用新路径。
长护险累计支付待遇达18.04亿元
“一人失能，全家失衡”，随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题成为社会痛点。济南市作为长期护理保险的国家试点城市，在该方面都做了哪些工作？
对此，济南市医疗保障局党组成员、副局长国亮介绍，济南持续完善长期护理保险制度体系，落实国家局失能等级评估标准，划分6个失能等级，根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，济南市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。
不断强化长期护理服务供给，综合考虑失能人数、人员分布、机构类型、服务能力等因素，合理规划护理机构数量与布局，确保照护资源供需适配、动态平衡，济南全市现有定点长护服务机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”；开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境；开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。
制定完善居家护理服务规范及照护计划参考，建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。
【聚焦】
至高终止医保支付资格“驾照式记分”如何记
“病人该不该住院、做哪些检查、用什么药主要依据医生临床诊断，可以说医务人员处于医保基金使用链条的关键环节。”济南市医保局党组成员、副局长王东说。
医务人员手握处方“一支笔”，是维护医保基金安全的重要力量。为此，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局于去年联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对医保支付资格管理进行了明确要求，采用“驾照式记分”的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分。
王东介绍，对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用；对较为严重的违法违规行为，则要多记分，按规定给予相应惩戒处理；对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。“目前，我市准备工作已基本就绪，下一步将有计划、分步骤地推进实施，切实提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”
加强医保基金监管的源头治理，上述的“驾照式记分”只是其中一环。据悉，济南还将推进定点医药机构开展自查自纠，压实其自我管理主体责任；推进药品“追溯码”采集与监管应用，精准打击“回流药”等不法现象。
“在这里也提醒广大参保人，‘卖药必扫码，买药请验码’，购药时请主动监督不扫码的行为，购药后也可在国家医保服务平台APP上查询药品耗材的追溯信息，共同维护好基金安全和自身权益。”王东说。